关于印发《九江市职工基本医疗保险门诊共济保障
2023年度实施细则》的通知
各县（市、区）医疗保障局、财政局、卫生健康委员会，各有关单位：
现将《九江市职工基本医疗保险门诊共济保障2023年度实施细则》印发给你们，请落实执行。
九江市医疗保障局 九江市财政局
九江市卫生健康委员会
2022年11月29日
九江市职工基本医疗保险门诊共济保障2023
年度实施细则
为落实《江西省人民政府办公厅关于建立健全江西省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(赣府厅发〔2021〕47 号)、《九江市人民政府办公室关于建立健全九江市职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(九府办发〔2022〕21号)文件精神，做好我市职工基本医疗保险门诊共济保障（以下简称门诊统筹）管理服务工作，制定本细则。
一、适用范围
(一)本细则适用于按规定参加我市职工基本医疗保险且正常享受待遇的人员（以下简称参保人员）。
二、调整个人账户
(二)调整个人账户计入办法。从2023年1月1日起，个人账户按以下办法计入：
1、在职职工（含按8.8%比例参保缴费的灵活就业人员）个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。
退休人员（指享受职工基本医疗保险退休待遇的人员，下同）个人账户由基本医疗保险统筹基金按定额计入，计入额度为全省统一的实施改革当年全省基本养老金平均水平的2.5%。
2、个人账户实行按月计入。参保人员办理在职转退休手续后从次月起按退休人员计入个人账户并享受退休人员待遇。
3、一次性趸缴职工基本医疗保险费的，按趸缴基数的 2%一次性计入个人账户。
（三）扩大个人账户使用范围。扩大使用范围并逐步实行个人账户家庭成员共济保障。个人账户主要用于支付参保人员本人在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内个人自付费用，在2023年底前实现下列费用的扩大支付：
1、参保人员本人及其父母、配偶、子女在定点医疗机构发生的个人负担费用，以及在定点零售药店购买药品（准字号、中药饮片等）、医疗器械（食药监械字、药监械字等）、医用耗材和消毒用品（卫消字等）发生的个人负担费用。
2、灵活就业参保人员与已退休参保人员的大病保险费。
3、参保人员的父母、配偶、子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费。
个人账户不得用于支付应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生费用负担的费用，以及在境外就医的、体育健身和养生保健的消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
三、建立门诊统筹
（四）保障范围。门诊统筹主要用于普通门诊保障，支付参保人员在定点医疗机构普通门诊发生的符合国家、江西省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录内的甲类费用和乙类由个人先行自付后的费用，目录内超限价部分费用不纳入门诊统筹费用计算。
门诊统筹不得支付不属于基本医疗保险保障范围的费用。
（五）支付标准。一个自然年度内，门诊统筹起付线为600元，支付比例为一级及以下定点医疗机构60%、二级定点医疗机构55%、三级定点医疗机构50%，最高支付限额为1800元。
退休人员的支付比例提高5个百分点，年度最高支付限额提高至2000元；参保人员办理在职转退休手续后从次月起享受退休人员的支付比例，年度最高支付限额提高至2000元。
（六）保障衔接
1、按规定办理异地安置或转诊备案手续的参保人员，在安置地及转入地定点医疗机构发生的普通门诊费用，享受九江市同等的门诊统筹待遇。
2、参保人员符合医疗救助条件的，门诊统筹支付后的个人自付费用按规定享受医疗救助待遇。
3、一般诊疗费和门诊诊查费，治疗门诊特殊慢性病费用、日间手术费用、使用双通道药品费用、享受生育保险门诊待遇费用，已按有关规定享受相应待遇的，门诊统筹不予支付。
4、参保人员住院期间发生的医疗费用按有关规定支付，门诊统筹不予支付。
5、急诊抢救在72小时内转住院治疗的或抢救无效死亡的急诊医疗费用按照住院政策支付，门诊统筹不予支付。
（七）根据上级政策及门诊统筹资金运行情况对门诊统筹待遇进行动态调整。
四、定点医疗管理
（八）门诊统筹实行定点医疗管理。门诊统筹定点医疗机构由市医疗保障部门在全市基本医疗保障定点医疗机构中择优选择确定。医疗保障经办机构应将门诊统筹纳入医保协议管理，明确服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、服务监管、违约处理等权利与义务关系。
逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊统筹保障范围，支持外配处方在定点零售药店购药和结算。
五、资金管理结算
（九）资金管理
1、调整个人账户计入和职工基本医疗保险统筹基金结构后，增加的职工基本医疗保险统筹基金部分以及按照职工基本医疗保险参保人数、门诊统筹最高支付限额测算支出的一定比例作为门诊统筹资金。
2、门诊统筹资金分科目核算管理，主要用于门诊统筹的待遇支出。当期出现超支时，超支部分由职工基本医疗保险统筹基金历年滚存结余支付。
3、门诊统筹实行市级统收统支，全市统一保障范围、统一筹资标准、统一待遇水平、统一经办规程、统一基金管理、统一信息系统，分市、县（市、区）两级管理经办。
（十）费用结算
1、参保人员应凭本人电子医保凭证（或社会保障卡）在本市定点医疗机构，或在开通异地普通门诊直接结算的异地定点医疗机构（省内或跨省）普通门诊的，在定点医疗机构直接结算医疗费用，其中应由个人负担的部分由参保人员与定点医疗机构直接结算，应由门诊统筹支付的部分由定点医疗机构按照有关规定与医疗保障经办机构结算。
因系统问题等特殊的客观原因未能实行直接结算的，由参保人员全额垫付后应按规定向参保地医疗保障经办机构申请报销，申请报销时应提交携带医保凭证（或有效身份证件）、门诊病历、门诊费用票据、费用明细单等材料。
2、医疗保障经办机构与定点医疗机构先试行据实结算合规的门诊统筹费用，试行一年后调整完善。
(十一)加强监督
1、严格执行医疗保险基金预决算管理制度，建立健全与门诊共济保障相适应的基金管理、审核稽核、内部控制、监督检查和考核评估机制，确保医疗保险基金安全高效运行。
2、建立对个人账户和门诊统筹的全流程动态管理机制，加强医保与公安户籍、民政婚姻登记等信息共享，强化对个人账户使用和门诊统筹支出的常态化监测、分析和监控预警。
3、严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》，加强遵守法律法规、执行政策和履行医保协议的监督管理，严肃查处过度诊疗、不合里用药，严厉打击利用个人账户、门诊统筹骗取套取医疗保险基金等欺诈骗保行为。
六、工作职责
建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，各地各单位要高度重视，切实加强领导，分工协作，扎实推进工作落实。
医疗保障行政部门负责门诊共济保障的组织与实施。医疗保障经办机构负责建立全市统一规范的医保信息系统和业务经办规程，提高医疗保障经办服务水平，切实做好门诊统筹制度落实落地工作。
卫生健康部门负责督导各定点医药机构要坚持以人民健康为中心，坚持因病施治，合理治疗、合理检查、合理用药，不断提高医疗技术水平和医疗服务质量，合理控制患者自费比例，提高医疗保险基金使用效率，切实落实医疗保险基金使用主体责任。
财政部门负责在职责范围内做好门诊共济保障工作。
七、本细则从2023年1月1日起执行，试行一年后根据上级政策和门诊统筹制度运行情况调整完善。
